پرسشنامه دوم پرسشنامه سلامت پرسشنامه سلامت لطفا شماره تلفن خود را وارد کنید: 1. آیا سن شما بیش از 60 سال است؟ بله خیر 2. نوع تولد شما چگونه بوده است؟ (اگر نمی دانید، این سوال را پر نکنید) سزارین زایمان طبیعی 3. تا چند ماهگی از شیر مادر تغذیه شده اید؟ (اگر نمی دانید، این سوال را پر نکنید) نخوردم کمتر از 6 ماه 6 ماه یا بیشتر 4. چند بار در روز میوه، سبزیجات، حبوبات و/یا غلات کامل (سبوس دار) مصرف می کنید؟ (مربا و میوه های شربت دار را جزو این گروه نگیرید) کمتر از 1 بار 1 تا 2 بار 3 تا 4 بار 5 بار یا بیشتر 5. چند بار در هفته غذاهای خانگی با شکر یا شیرین کننده های مصنوعی مصرف می کنید؟ (مثال: قهوه با شکر، پودینگ، بریگادیرو، کیک، شیرینی و ...) بیش از 5 بار 4 تا 5 بار 2 تا 3 بار کمتر از 1 بار 6. چند بار در هفته غذاهای فرآوری شده مصرف می کنید؟ (مثال: نوشابه، شکلات، تنقلات، غذاهای آماده یخ زده، بیسکویت، آبمیوه های آماده، بستنی، سوسیس و ...) بیش از 5 بار 4 تا 5 بار 2 تا 3 بار کمتر از 1 بار 7. آیا مشروبات الکلی مصرف می کنید؟ در صورت مثبت، چند بار در هفته؟ (توجه: یک واحد معادل 1 قوطی آبجو، 1 لیوان شراب یا 1 واحد مشروبات الکلی تقطیر شده است) مصرف نمی کنم 1 بار در هفته 2 بار در هفته 3 بار در هفته یا بیشتر 8. سطح استرس فیزیکی یا روانی فعلی خود را چگونه ارزیابی می کنید؟ بسیار بالا بالا متوسط پایین 9. در حال حاضر چند بار در هفته فعالیت بدنی انجام می دهید؟ (حداقل 30 دقیقه در روز) کمتر از 2 بار در هفته 2 تا 3 بار در هفته 4 تا 5 بار در هفته 6 بار در هفته یا بیشتر 10. آیا سیگار می کشید؟ بله خیر 11. آیا در 3 ماه گذشته از آنتی بیوتیک استفاده کرده اید؟ بله خیر 12. آیا در 60 روز گذشته از داروهای گوارشی (مانند امپرازول)، ملین، ضد التهاب، کورتیکواستروئید و/یا متفورمین استفاده کرده اید؟ بله خیر 13. آیا در حال حاضر از مکمل های پری بیوتیک، پروبیوتیک و/یا سین بیوتیک استفاده می کنید؟ بله خیر 14. آیا به یکی از بیماری های زیر مبتلا هستید؟ گرفتگی عروق اوتیسم آلرژی اضطراب افسردگی درماتیت آتوپیک دیابت نوع 1 دیابت نوع 2 چربی خون بالا آلزایمر پارکینسون بیماری التهابی روده کبد چرب کبد چرب الکلی ایدز و هپاتیت عفونت ادراری تناسلی عدم تحمل لاکتوز سرطان بدخیم اضافه وزن/چاقی سندرم روده تحریکپذیر عفونت هلیکوباکتر پیلوری ورم معده نفخ بیماری های تنفسی (آسم، برونشیت و ...) 3 مورد یا بیشتر 2 مورد یا بیشتر 1 مورد خیر 15. آیا در حال حاضر اسهال یا یبوست دارید؟ (توجه: اسهال = 3 یا بیشتر دفع مایع در روز، یبوست = 1 دفع یا کمتر در 3 روز) بله خیر 16. آیا از بوی بد دهان رنج میبرید؟ بله خیر 17. آیا در 60 روز گذشته تحت عمل جراحی قرار گرفته اید یا جراحی باریاتریک انجام داده اید؟ بله خیر 18. آیا تحت شیمی درمانی یا پرتودرمانی هستید؟ بله خیر 19. آیا کمتر از 7 یا بیشتر از 9 ساعت در شبانه روز می خوابید؟ خیر بله قبلی بعدی نتیجه شروع مجدد
